Förbättrad synskärpa efter behandling med intravitreala injektioner mot våt makuladegeneration. Analys av 7 års data från Svenska Makularegistret

 Bakgrund

Svenska Makularegistret (SMR) är ett nationellt kvalitetsregister för uppföljning av behandling av våt makuladegeneration.

Makuladegeneration eller så kallad åldersförändring i gula fläcken (AMD) är den vanligaste orsaken till synnedsättning hos personer över 50 år i västvärlden. Man räknar med att över 30 procent av personer som fyllt 70 år har någon form av åldersförändring i gula fläcken. Med stigande ålder ökar antalet drabbade. 80–85 procent drabbas av en lindrigare form utan blödningar, så kallad torr eller tidig makuladegeneration. 15–20 procent får den svårare formen med blödningar och svullnad (våt makuladegeneration) eller svår atrofi (uttalad torr makuladegeneration).

Den allvarligare våta formen av sjukdomen leder obehandlad i stor utsträckning snabbt till grav synnedsättning med en synskärpa på mindre än 0,1. Denna låga synskärpa innebär oförmåga att läsa eller att ta sig fram i okänd miljö.

Det är den våta formen av sjukdomen som kan komma ifråga för behandling. Sedan 2007 finns behandling för våt AMD med läkemedel som verkar genom att hämma kärlnybildning och komplikationer till denna i ögat. Möjligheten till bibehållen synskärpa är över 90 procent med denna behandling och en betydande andel av de patienter som behandlas får även en förbättring av synen(1,2). Behandlingen ges som en injektion i ögats glaskropp.

Metod

Retrospektiv register-baserad studie med avsikt att sammanställa data över de sju år som registret varit i bruk. Under perioden 2008-2015 fanns 190 000 behandlingar dokumenterade.

Resultat.

Synskärpa

Mellan 2008 och 2014 ökade baseline synskärpan innan behandling med ca 3 bokstäver på ETDRS syntavlan. Fler patienter hade en kort symtomduration (0-2 mån) innan behandling år 2014 mot 2008. Över alla åren förbättrades 30% av patienterna med 5-15 bokstäver och 14% mer än 15 bokstäver, medan å andra sidan 16% förlorade mellan 5-15 bokstäver.

Symtomduration

I registret finns det en variabel som heter symtomduration. Analys av denna visar att andelen patienter med kortare symtomduration 0-2 månader innan behandling har ökat från 26% år 2008 till 41% år 2014 medan patienter med riktigt lång duration (6 mån) är oförändrad. Patienter med kort symtomduration har bättre baseline synskärpa, 58 bokstäver mot de med lång (>6 mån) 53 bokstäver; p=0.0001.

Injektioner

Över åren ökade antalet injektioner som gavs första behandlings året från 4.3 till 5.9 (p<0.001). Från början behandlades 95% av alla patienterna med Lucentis då detta var det enda registrerade läkemedlet. År 2012 introducerades Eylea och idag

behandlas ca 50% med Eylea, 25 % med Lucentis och 25% med off label preparatet Avastin.

Typ av lesion/membran

Vid våt makuladegeneration kan man ha olika typer av lesioner. Diagnosticerandet av dessa görs framförallt via fluoreseinangiografi (FA). På senare år, samtidigt Optical Coherence tomography (OCT), som mäter retinas tjocklek alltmer kommit i bruk. Samtidigt har antalet FA minskat, vilket fått till följd att andelen membran med beteckningen ”ej bestämd” vuxit från 8% år 2008 till 18% år 2014.

 

Patienter följda i 7 år.

322, 18%, av de patienter som påbörjade behandling år 2008 har kunnat följas i sju år. Vi fann att medel synskärpan först steg 3 bokstäver för att sedan landa på en bokstav under baseline efter 7 år. I genomsnitt hade patienterna fått totalt 21 injektioner över de sju åren.

Diskussion

I de så kallade registrerings studierna av läkemedel för intravitrealt bruk vid våt makuladegeneration har man generellt bättre behandlingsresultat med ca 8 bokstävers förbättring efter 1 års behandling. Antalet injektioner i dessa studier ligger kring 10 första året dvs. månatliga injektioner (3). Flera omvärldsdata från klinisk användning har däremot visat att antalet injektioner som ges kraftigt understigit detta med sämre synskärpa som följd (4). Vi kunde i vår studie visa på att antalet injektioner är klart mycket lägre än i registrerings studierna med ca 4 injektioner år 2008. Glädjande har vi funnit att frekvensen dock är på uppåtgående och 2014 låg vid 6 injektioner första året.

Att andelen patienter som undersöks med fluoresceinangiografi är på nedåtgående hör nog samman med två saker. Ett, OCT bilddiagnostiken förbättras alltmer och två behandlingen är densamma för alla typer av membran. Dock bör man här påpeka att nya läkemedel i framtiden kan ha olika verkningsmekanismer på olika membrantyper, varför det är bra att uppehåll kunskapen inom membran diagnostiken.

Att synskärpan hamnade på baseline-nivå efter sju år, får ses som ett gott resultat med tanke på att patienterna är kraftigt underbehandlade. Man ska även ha i åtanke att naturalförloppet innebär en förlust av ca 15-20 bokstäver. Under åren fram till 2014 har patienterna mestadels behandlats via en regim som heter pro renata (PRN)(5). Denna innebär att patienterna behandlas vid behov och att intervallet till nästa behandling hela tiden förlängs. Problemet har varit att hinna med att undersöka patienterna månadsvis, vilket är en förutsättning för denna behandlingsregim.

Sammanfattning

Svenska Macularegistret hade år 2014 ca 190 000 registrerade behandling för våt maculadegeneration. Analys av data visar på att symtomdurationen innan behandling minskat över åren, antalet injektioner som getts ökat och som en följd härav har synskärpe resultatet efter ett och två års behandling förbättrats. De patienter som följts i sju år uppvisar stabil synskärpa trots relativt låg injektions frekvens.

  1. Granstam E, Westborg I, Barkander A et al (2016): Reduced occurrence of severe visual impairment after introduction of anti-Vascular Endothelial Growth Factor in wet age-related macular degeneration – a population- and register-based study from northern Sweden. Acta Ophthalmol Scand 94(7):646-651.
  2. Bloch SB, Larsen M & Munch IC (2012): Incidence of legal blindness from age-related macular degeneration in Denmark: year 2000 to 2010. Am J Ophthalmol 153:209-213.
  3. Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, Holz FG, Prünte C, Schmidt-Erfurth U, Tano Y & Wolf S (2010): Ranibizumab (Lucentis) in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials. Br J Ophthalmol. 94(1):2-13.
  4. Holz FG, Tadayoni R, Beatty S et al (2015): Multi-country real-life experience of anti-vascular endothelial growth factor therapy for wet age-related macular degeneration Br J Ophthalmol. 99(2): 220–226.
  5. Singer M.A: Awh C.C, Sadda S, Freeman WR, Antoszyk AN, Wong P & Tuomi L (2012): HORIZON: an open-label extension trial of ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration Ophthalmology, 119(6): 1175–1183

 

 

 

 

Publicerad: 13 juni 2018
Senast uppdaterad: 13 juni 2018